BPJS Kesehatan menjadi pilar utama dalam sistem jaminan kesehatan nasional dengan menyediakan pembiayaan layanan medis bagi masyarakat. Namun, tidak seluruh penyakit maupun tindakan medis masuk dalam cakupan manfaat program tersebut.

Batasan perlindungan itu telah diatur melalui Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Dalam regulasi tersebut, terdapat 21 kategori penyakit dan pelayanan kesehatan yang secara tegas dikecualikan dari pembiayaan BPJS Kesehatan.

Kebijakan ini menegaskan bahwa klaim hanya dapat dilakukan untuk layanan yang sesuai dengan ketentuan, termasuk prosedur rujukan serta fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama, kecuali dalam kondisi darurat.

Berikut daftar 21 penyakit dan layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan per Februari 2026:

  • Penyakit yang tergolong wabah atau kejadian luar biasa.
  • Perawatan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik.
  • Perataan gigi atau pemasangan behel untuk tujuan kosmetik.
  • Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
  • Cedera akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
  • Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
  • Pengobatan infertilitas.
  • Cedera akibat peristiwa yang tidak dapat dicegah, seperti tawuran.
  • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
  • Pengobatan dan tindakan medis yang bersifat percobaan atau eksperimen.
  • Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif.
  • Alat kontrasepsi.
  • Perbekalan kesehatan rumah tangga.
  • Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.
  • Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bermitra dengan BPJS Kesehatan, kecuali keadaan darurat.
  • Pelayanan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
  • Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin program wajib sesuai hak kelas rawat peserta.
  • Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
  • Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial.
  • Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program jaminan lain.
  • Pelayanan yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan.

Dengan memahami daftar tersebut, peserta diharapkan dapat mengetahui batas cakupan manfaat sebelum menjalani tindakan medis, sehingga proses administrasi dan klaim dapat berjalan sesuai ketentuan.