Hery mengungkapkan bahwa modus fraud klaim kesehatan kini semakin beragam. Praktik tersebut berkisar mulai dari manipulasi diagnosis, klaim berulang, hingga penyalahgunaan identitas peserta.

>>> KTM Solutions Tekankan Keseimbangan Bisnis dan Talenta di Manager Fest 2026

Tantangan serupa tidak hanya melanda sektor swasta, melainkan juga terjadi pada sistem jaminan kesehatan nasional yang dikelola pemerintah.

"Upaya pencegahan fraud dilakukan secara menyeluruh melalui penguatan manajemen risiko, peningkatan kapasitas SDM, kepatuhan mitra, serta pemanfaatan data dan sistem deteksi," ujar Vetty Yulianty Permanasari, Direktur SDM dan Umum BPJS Kesehatan.

Vetty menjelaskan bahwa bentuk fraud yang kerap ditemukan meliputi klaim atas layanan yang tidak diberikan.

Selain itu, terdapat pula modus penggunaan obat dan alat kesehatan secara berlebihan hingga penjiplakan klaim.

Sektor profesi medis juga menyoroti aspek moralitas guna menangkal fenomena ini. Integritas para tenaga medis dinilai menjadi benteng utama dalam pemberian layanan kesehatan yang objektif.

Ketua Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia, Prasetyo Edi, menegaskan bahwa kepatuhan terhadap standar profesi menjadi faktor utama.

Hal itu bertujuan untuk memastikan seluruh tindakan medis yang dilakukan benar-benar berdasarkan kebutuhan klinis pasien.

Sebagai langkah konkret pengawasan, Prudential Indonesia kini telah mengintegrasikan teknologi kecerdasan buatan (AI), otomatisasi, serta analitik data dalam pengelolaan klaim.

Di samping itu, platform PRUServices disediakan untuk meningkatkan transparansi akses bagi nasabah.

>>> APTISI dan SURGE Jalin Kerja Sama Digitalisasi 4.095 PTS di Indonesia

"Sinergi ini menjadi fondasi penting untuk terus membangun ekosistem asuransi kesehatan yang bersih, berkelanjutan, dan tepercaya bagi masyarakat Indonesia," ujar Maria Rosalinda, Direktur Kepatuhan dan Manajemen Risiko Prudential Indonesia.